Защита прав застрахованных лиц

Нормативные документы, регламентирующие право граждан на получение медицинской помощи

Согласно Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии со ст. 19 Федерального законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации " каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Также согласно ст.21 Федерального законом от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации " и ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"у граждан есть право выбора медицинской организации один раз в год или чаще в случае смены места жительства.

Гарантированный объем, перечень видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно гражданам, установлен Программой государственных гарантий.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий утверждают территориальные программы. Порядок и условия оказания медицинской помощи, устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации и Программой государственных гарантий.

Статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определены права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой Программой ОМС.

Нарушением прав граждан на получение медицинской помощи является:

- отказ в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования;

- требование медицинских работников для получения медицинской помощи срочно заменить полис обязательного медицинского страхования, выданный до 01.05.2011;

- ограничение права выбора медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также врача;

- требование заплатить за обследование или лечение в рамках программы ОМС

- приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения, входящих в стандарт медицинской помощи по заболеванию, формуляры лекарственных средств, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», и изделий медицинского назначения в период лечения в стационарных условиях по назначению врача;

- несоблюдение сроков предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;

- нарушение порядка оформления полиса ОМС.

Если были нарушены ваши права на получение качественной, своевременной и доступной медицинской помощи, обратитесь за консультацией и помощью в свою страховую компанию (название, адрес и номер телефона указаны в вашем полисе ОМС. Страховой представитель окажет содействие на всех этапах оказания медицинской помощи.

Если вы застрахованы в компании МЕДСТРАХ, то обратитесь к нам удобным вам способом:

1) лично в офис компании или по телефону бесплатного круглосуточного Контакт-центра 8 (800) 775 26-36

2) отправьте обращение на e-mail:

zpz@medstrakh.ru защита прав застрахованных

polis@medstrakh.ru по вопросам полисного обеспечения

sekretar@medstrakh.ru по всем вопросам

3) заполните форму обращения на сайте

Обращаем внимание, что обращение должно содержать следующую информацию и документы (при их наличии):

1) номер договора (номер полиса ОМС), заключенного между потребителем страховых услуг и страховой организацией;

2) изложение существа требований и фактических обстоятельств, на которых основаны заявленные требования, а также доказательства, подтверждающие эти обстоятельства;

3) наименование подразделения, должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) работника страховой организации, действия (бездействия) которого обжалуются;

4) копии документов, подтверждающих изложенные в обращении обстоятельства.

Способы досудебной и судебной защиты

По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах.

Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.

Организации, осуществляющие контроль и надзор за деятельностью страховых организаций:

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по адресу: Москва, ул. Новослободская, д. 37, тел. +7 (495) 870-96-80 отдел по защите прав граждан в системе ОМС, сайт: http://www.ffoms.gov.ru/

Территориальный фонд ОМС субъекта Российской Федерации, на территории которого расположена данная медицинская организация:

1) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО):

Москва, ул. Бутырская, д. 46, стр. 1 Контакт - центр: 8-800-707-05-61 (круглосуточно), e-mail: general@mofoms.ru, сайт: http://www.mofoms.ru/

2) Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС):

Москва, ул. Достоевского, д. 31, корп. 1А, e-mail: fond@mgfoms.ru, телефон горячей линии: 8 (495) 952-93-21, сайт https://www.mgfoms.ru/

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) Москва, ул. Люсиновская, д. 27, стр. 3, e-mail: mail@ins-union.ru, телефон +7-495-232-12-24

Центральный банк Российской Федерации Москва, Сандуновский пер., д. 3, стр. 1, телефон: 8-800-300-30-00, сайт: https://www.cbr.ru/